WEB医療費通知

WEB医療費通知について

ダイワボウ健康保険組合では、「医療費のお知らせ専用サイト」から、医療費に関するお知らせを掲載しています。
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書面による医療費通知が必要なとき

申請書類

医療費通知　発行依頼書

　　　　　　　

添付書類

【本人が申請する場合】

  • 申請者等の本人確認書類（ただし被保険者が事業所経由で申請する場合は不要）
  • 公的機関等が発行するもので、氏名、生年月日及び住所の記載があるもの
    例)健康保険証のコピー、運転免許証のコピー　など

【代理人が申請する場合】

  • 代理人の本人確認書類+代理人であることを証明する書類(記入日前30日以内に作成されたもの)
  • 法定代理人：法定代理関係を確認できる書類

【任意代理人が申請する場合】

  • 委任をした申請者等の署名・押印のある医療費通知の発行に関する委任状と押印された印の印鑑登録証明証

【ご遺族が申請する場合】

  • ご遺族の本人確認書類+ご遺族と加入者の関係確認書類
  • 医療費通知に記載される者が亡くなられたことが確認できること及び加入者の遺族であることが確認できるもの
    例)戸籍謄本（又は抄本）、住民票（除票）、死亡診断書のコピー

手続き方法

  1. 「医療費通知　発行依頼書」をダウンロード
  2. 必要事項を記入し、必要添付書類とともに健康保険組合に送付
    ※医療費通知を発行できる直近の診療月は依頼月の3か月前までとなります。
  3. 健康保険組合から「医療費通知(A4書面)」を送付

提出先

ダイワボウ健康保険組合